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Interfaith Community Clinic

(281) 364-7889
info@interfaithcommunityclinic.org
101 Pine Manor Drive
Oak Ridge North, TX 77385
General Fax: (281) 298-2344
Medical Fax: (281) 298-3701

South County Community Clinic DBA Interaith Community Clinic is a 501(c)(3) non-profit organization.

For more information about Interfaith of the Woodlands, please click here.

Politica Sobre La Cancelacion O Ausencia De Una Cita

La atención de calidad para nuestros pacientes es nuestra prioridad. Cuando se programa una cita ese tiempo se ha reservado para Usted y cuando se pierde, ese tiempo no puede usarse para tratatar a otro paciente. Con el fin de ser respetuosos con las necesidades de otros pacientes, el tiempo de su proveedor y el tiempo de todo el personal de la clínica, llame inmediatamente para cancelar o reprogramar su cita. Le pedimos que nos llame 24 horas antes de su cita. Las citas estan en alta demanda y su cancelación anticipada le dará a otra persona la posibilidad de recibir atencián de manera oportuna.

Como una cortesía, nuestro personal le intentarán llamarle 48 horas con antelación para confirmar su cita. Este recordatorio le brinda una amplia oportunidad para cancelar o reprogramar su cita.

Definición De La Ausencia a una Cita: Interfaith Community Clinic define la ausencia de una cita como una cita en la cual el/la paciente:
1. No se hace presente a la cita
2. Cancelación de menos de 24 horas a la cita
3. Se presenta a la cita 15 minutos tarde de su cita programada
Consentimiento*
- Si
- No
Si pierde 3 o más citas dentro de un período de doce (12) meses, Su servicio será suspendido de la clinica y no le proporcionán otros servicios, incluyendo relleno de sus recetas médicas. Usted será elegible para volver a solicitar servicios después de (6) meses de la fecha de la carta donde se le notificó la suspención de su servicio de la Clínica.
Firma del Paciente*
Apellido Segundo Nombre
Fecha*
Email*
Name
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Appointment Cancellation and No-Show Policy

Quality care for our patients is our priority. When an appointment is scheduled, that time has been set aside for you and when it is missed, that time cannot be used to treat another patient. In order to be respectful of the needs of other patients, your provider’s time and the time of the entire clinic staff, please call promptly to cancel or reschedule your appointment. We require that you call 24 hours in advance. Appointments are in high demand, and your early cancellation will allow another patient access to care.

As a courtesy, our staff will attempt to call you 48 hours in advance to confirm your appointment. This notice provides you sufficient time to cancel or reschedule your appointment.

Definition of a “No Show” Appointment: Interfaith Community Clinic defines a “no-show” as any scheduled appointment in which the patient either:
1. Does not arrive to the appointment;
2. Cancels with less than 24 hours’ notice; or
3. Arrives more than 15 minutes late for the appointment
Consent*
- Accept
- Do Not Accept
If you miss 3 or more appointments within a twelve (12) month period you will be dismissed from the clinic and any further services including prescriptions will not be provided. You are eligible to reapply after a six (6) month period from the initial dismissal letter.
Name*
First Last
Today's Date*
Email*
Comments
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Autorizacion Del Paciente Para Que Su Informacion Protegida Sea Divuldada A Los Representantes Nombrado(S)

Consentimiento*
- Si
- No
Yo doy mi autorización para que la información (Nombre del paciente o Tutor) protegida con respecto a mi salud, incluyendo los resultados de mis análisis de laboratorio, pruebas diagnósticas, y/o resultados de otros exámene, sea divulgada al (a los) siguiente(s representante(s) abajo nombrados):
Firma del Paciente*
Apellido Segundo Nombre
1. Nombre del Representante
Apellido Segundo Nombre
Relación
2. Nombre del Representante
Apellido Segundo Nombre
Relación
3. Nombre del Representante
Apellido Segundo Nombre
Relación
4. Nombre del Representante
Apellido Segundo Nombre
Relación
NO se permite dar información a CUALQUIER PERSONA QUE NO SEA YO.
Iniciales
Interfaith Community Clinic tiene toda mi autorización de dejar mensaje en*
- Casa
- Celular
Firma del Paciente o Tutor*
Apellido Segundo Nombre
Fecha*
Email*
Email
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Patient Authorization to Release Protected Health Information to Designated Representative(s)

Consent*
- Accept
- Do Not Accept
I give my authorization to release my protected (Patient or Guardian name) health information including results of my laboratory tests, diagnostic tests, and/or other test results to the following designated representative(s):
Patient Name*
First Last
1. Representative Name
First Last
1. Relation to Patient
2. Representative Name
First Last
2. Relation to Patient
3. Representative Name
First Last
3. Relation to Patient
4. Representative Name
First Last
4. Relation to Patient
Information may NOT be given to ANYONE OTHER THAN MYSELF
Initials
Interfaith Community Clinic has authorization to leave messages on my:*
- Home Phone
- Cell Phone
Patient Name*
First Last
Today's Date*
Email*
Phone
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Hoja de Informacion Sobre Interfaith Community Clinic (ICC)

Servicios De La Clinica Y Responsabilidades De Los Pacientes
- ICC depende de sus donaciones para poder funcionar; pedimos que usted haga una donación de $________ por los servicios que le brindamos. Los servicios no serán negados si usted no puede hacer una donación; sin embargo, ICC depende de sus donaciones asi como Usted denpende de nosotros.
Monto de donación
- ICC es un proveedor de asistencia médica básica. No podemos ofrecer ningún tipo de cirugía.
- Debido a la limitación de nuestros servicios, podría ser que no seamos capaces para proporcionar todos los servicios necesarios. Si es posible, podríamos mandarle a otros programas durante su visita en la clínica; sin embargo, muchas de nuestras fuentes a las cuales mandamos a pacientes también son limitadas con respecto a los servicios que prestan, y podrían requerir un plan de pago.
- ICC proporciona cuidado primario, no cuidado de urgencia. Si usted piensa que su condición es urgente, debe irse a una sala de urgencia en un hospital.
- Se les va a pedir a todos los pacientes que atendemos en ICC que soliciten otros programas de cuidados médicos para los cuales ellos podrían ser elegibles. Antes de prestarle servicios adicionales, un comprobante que muestra que usted ha solicitado estos programas, sin haber calificado para ellos, podría ser requerido
- Si un profesional que le ha atendido en ICC piensa que usted necesita estudios adicionales o los servicios de un especialista, podría ser que no podamos mandarle para eso. Si usted falta en cumplir con tales citas sin haber llamado antes para cancelar, esto podría resultar en que usted sea descalificado para más servicios de ICC.
- Para ser elegible para los servicios de ICC, ciertos límites de ingresos aplican, y basados en estos límites, pacientes podrían ser negados los servicios. Se harán todos los esfuerzos posibles para educarle sobre los otros recursos que están disponibles para su cuidado
- Los Pacientes tendran que asistir dos (2) clase de Educación en Salud y Bienestar ofrecida por ICC dentro de los doce (12) meses de elegilibilidad como pacientes. De no llenar este requisito, los servicios le seran negados.
Consentimiento Para Tratamiento Y Para Revelación De Informacion
- Yo doy mi consentimiento para que me traten en The Community Clinic (ICC). Yo doy mi consentimiento para que ICC revele toda la información sobre mi salud y otra información pertinente a los practicantes profesionales a quienes ICC manda a pacientes, y a organizaciones de cuidados de la salud.
- La información contenida en la Hoja de Información sobre el Paciente está correcta, que yo sepa. Yo entiendo que ICC utilizará la información contenida en la Hoja de Información sobre el Paciente y la otra información que yo he proporcionado para decidir si yo debo seguir recibiendo atención médica en ICC o si debo ser mandado a otra fuente de atención médica
- Yo doy mi consentimiento para que ICC obtenga de otras fuentes la información financiera y otra información pertinente que se refiere a mí, y consiento en revelar la información necesaria para lograr eso.
- • ICC tiene una Notificación sobre la Política de Privacidad que describe detalladamente como la información personal sobre su salud (incluyendo información psicológica) puede ser usada y revelada con el fin de tratamiento y cuidados de la salud. Para obtener una copia completa de esta política, por favor pregunte en la oficina.
Consentimiento*
- Si
- No
Yo reconozco que me han dado la oportunidad para revisar la notificación de las prácticas de privacidad.
Firma de Paciente/Padre o Madre/Protector/Guardián*
Apellido Segundo Nombre
Relación con Paciente
Fecha*
Aceptación Por El Paciente De Las Limitaciones De Responsabilidad Con Respecto A Los Voluntarios En Las Clínicas Gratuitas De Cuidados De La Salud Que El Ftca Considera Como Profesionales Con Respecto Al Cuidado De La Salud
- Por este medio queremos notificarle que bajo la Ley Federal relacionada con el funcionamiento de clínicas gratuitas, the Federal Tort Claims Act (FTCA) (Véase 28 U.S.C. 1346(b), 2401(b), 2671-80) constituye el único recurso de indemnización por daños personales, incluyendo la muerte, que puedan ocurrir como resultado de servicios médicos, cirugía ,Odontología, o servicios relacionados que fueron realizados por cualquier voluntario médico gratuitamente en atención médica, miembro de la junta, funcionario, empleado o contratista independiente que el Departamento de salud y Servicios Humanos ha considerado ser un empleado del Servicio de Salud Pública. Esta cobertura para negligencia médica FTCA se aplica a los voluntarios médicos que ofrecen servicios gratuitos de salud y que son voluntarios en una clínica gratuita y que han prestado un servicio requerido o autorizado por el Título XIX de la Ley de Seguridad Social (es decir Medicaid Program) localizada en una clínica gratuita, o por medio de programas o eventos realizados por la clínica gratuita fuera del sitio. (Véase 42 U.S.C. 233(a), (o).
- La Ley Federal y cualquier otra ley Estatal y Federal incluye la Ley de Protección de Voluntarios Federal de Protección Act de 1977 podrán cubrir las clínicas gratuitas y a los profesionales de cuidados de la salud que prestan servicios a pacientes en esta clínica gratuita
Consentimiento*
- Si
- No
He leido toda la informacion anterior (o me la han leido) y la entiendo
Firma del Paciente (o de su representante)*
Apellido Segundo Nombre
Fecha*
Email*
Comments
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Interfaith Community Clinic (ICC) Information

Clinic Services and Patient Responsibilities
- ICC relies on your donations to operate; we ask that you make a contribution to care in the amount of $________ for the services provided to you. Services will not be denied if you are unable to make this contribution, however, ICC depends on you so you can depend us.
Donation Amount
- ICC is a provider of basic medical care. We are not able to provide surgery of any kind.
- Due to the limit of our services we may not be able to provide all services that are needed. When possible referrals to other programs may be given to you during your clinic visit, however, many of our referral sources are also limited in the services that they provide and may require a payment plan.
- ICC provides primary non-emergency care. If you feel your condition is an emergency you should visit a hospital emergency room.
- If a practitioner who sees you at ICC thinks you need additional testing or a specialist’s care, we may be able to arrange a referral for this. If you fail to keep these appointments without calling to cancel, this will result in your being disqualified for further services from ICC.
- To be eligible for services at ICC, certain income limits apply and patients may be denied services based on these limits. Every effort will be made to educate you on the other available resources for care.
- Patients are required to attend two (2) Health and Wellness Education Classes offered by ICC within the twelve (12) month eligibility period. Failure to comply will result in a denial of services.
Consent for Treatment and Authorization for Disclosure of Information
- I consent to treatment at Interfaith Community Clinic (ICC) I consent for ICC to disclose all health and other relevant information to appropriate referral practitioners and health care organizations.
- The information on the Patient Information Sheet (PIS) is correct to the best of my knowledge. I understand that ICC will use the information on the PIS and other information provided to decide whether I should receive care at ICC or be referred to another source of care.
- I consent for ICC to obtain financial and other relevant information about me from other sources and to disclose information, as is reasonably necessary to accomplish this.
- ICC has a Notice of Privacy Policies that fully describes how your personal health care information (including psychological information) may be used and disclosed for treatment, and health care operations. It also describes your rights and the guidelines for written authorizations regarding your health care information. For a complete copy of this policy, please inquire at the front desk.
Consent*
- Accept
- Do Not Accept
I acknowledge that I have been given an opportunity to review the notice of privacy practices.
Signature of Patient/Parent/Conservator/Guardian*
First Last
Relationship to Patient
Today's Date*
Patient Notice of Limited Liability For FTCA Deemed Free Clinic Volunteer Health-Care Professionals, Board Members, Officers, Employees, and Independent Contractors
- This is to notify you that under Federal law relating to the operation of free clinics, the Federal Tort Claims Act (FTCA), (See 28 U.S.C. 1346(b), 2401(b), 2671-80) provides the exclusive remedy for damage from personal injury, including death, resulting from the performance of medical, surgical, dental, or related functions by any free clinic volunteer health care practitioner, board member, officer, employee or independent contractor who the Department of Health and Human Services has deemed to be an employee of the Public Health Service. This FTCA medical malpractice coverage applies to deemed free clinic volunteer health care practitioners, board member, officer, employee, or independent contractor who have provided a required or authorized service under Title XIX of the Social Security Act (i.e., Medicaid Program) at a free clinic site or through offsite programs or events carried out by the free clinic (See 42 U.S.C. 233 (a), (o).
- The above Federal law and other State and Federal law including the federal Volunteer Protection Act of 1977 may cover certain free clinic health care professionals providing health care services to patients at this free clinic.
Consent*
- Accept
- Do Not Accept
I have read all of the above information (or it has been read to me), and I understand
Signature of Patient/Parent/Conservator/Guardian*
First Last
Relationship to Patient
Today's Date*
Email*
Phone
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Informacion del Paciente

Información básica
Nombre*
Apellido Segundo Nombre
Padre/Madre o Responsable
Apellido Segundo Nombre
Direccion*
Calle Apto # Ciudad Estado Codigo Postal País
Numero de Telefono (cell)*
Numero de Telefono (casa)
Numero de Telefono (trabajo)
Fecha de Nac*
Sexo*
- Hombre
- Mujer
Nombre del Empleador
Empleo Posicion*
- Tiempo Completo
- Medio Tiempo
- Trabajo Independiente
- Desempleado
Estado Civil*
- Soltero
- Casado
- Divorciado
- Viudo
- Separado
Correo Electronico*
¿Tiene usted seguro de salud, Medicare, Medicaid, o Asistencia Pública del Distrito Hospitario?*
- Si
- No
Si tiene, nombre de la Compañia de Seguro
Información Adicional
Raza*
- Afro Americano
- Asiático
- Indio Americano
- Nativo de Hawaii o Islas Pacificos
- Blanco
Group Etnico: ¿Hispano/Latino?*
- Si
- No
Lengua Materna*
El jefe de la familia es una mujer*
- Si
- No
Numero de personas en casa
Total Antes de Iimpestos (Por todos en la casa)
Salario*
Otro Ayuda*
Ej: WIC, Sustento de niños, Seguro Social, Incapacidad, Compensación al Trabajador
Principio*
Paciente/Guardian*
First Last
Fecha*
Email
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Patient Information

Basic Information
Name*
First Last
Parent/Guardian
First Last
Address*
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country
Phone (cell)*
Phone (home)
Phone (work)
Date of Birth*
Gender*
- Male
- Female
Employer
Employment Status*
- Full-Time
- Part-Time
- Self Employed
- Not Employed
Marital Status*
- Single
- Married
- Divorced
- Widowed
- Separated
Email*
Do you have medical insurance, Medicare, Medicaid, or hospital district coverage?*
- Yes
- No
If yes, name of insurer
Additional Information
Race*
- African American/Black
- Asian
- Native American/American Indian
- Pacific Islander/Native Hawaiian
- White
Ethnicity: Hispanic/Latino?*
- Yes
- No
Primary Language*
Is the head of household female?*
- Yes
- No
Number in Household*
Monthly Income (for the entire household)
Wages*
Other Support
Ex: WIC, Child Support, Social Security, Disability, Workmen's Comp
Source*
Name of Patient or Guardian*
First Last
Today's Date*
Phone
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